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Formulaire médical - Assuré #1

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Les demandeurs âgés de 60 ans et plus doivent répondre aux questions suivantes pour déterminer le tarif applicable.
Si vous avez le moindre doute sur la façon dont les questions suivantes s’appliquent à votre trouble médical, vous devriez consulter votre médecin pour lui demander son avis avant de remplir ce questionnaire médical.

Débuter Annuler

Question 1 ^*

Avez-vous déjà été diagnostiqué, traité (incluant par chirurgie) ou pris de la médication pour l'une des conditions suivantes?

Conditions cardiaques

OUI NON
- Trouble du rythme cardiaque
  - Necessitant un Stimulateur/Pacemaker/Défibrillateur
  - À quand remonte votre dernière visite à la clinique du Pacemaker?
  - Au cours des 24 mois précédant votre date d'entrée en vigueur, vous a-t-on prescrit ou renouvelé des médicaments pour cette condition, en incluant la médication prescrite «au besoin»?
- Pontage/Angioplastie/Stent/Chirurgie valvulaire
  - Chirurgie effectuée il y a... (vous référez à la date de la première chirurgie)
  - Depuis votre dernière chirurgie, avez-vous utilisé de la Nitroglycerine prescrite «au besoin»?
  - Combien de chirurgies cardiaques avez-vous eu au cours des 24 derniers mois?
- Angine(Douleurs thoraciques) (N'est plus à déclarer si TOUS les blocages/sténoses ont été traités par angioplastie/stent/pontage.)
  - Quand avez-vous utilisé de la Nitroglycérine prescrite «au besoin» pour la dernière fois?
- Infarctus (crise cardiaque)
- Trouble de valve(s) cardiaque(s) non traité par chirurgie
  - Avez-vous ressenti l'un ou plusieurs des symptômes suivants au cours des 12 derniers mois: essoufflements, étourdissements ou évanouissement, douleurs thoraciques, palpitations, faiblesse ou fatigue, enflure des pieds, chevilles ou abdomen?
  - Quel est le grade de votre trouble valvulaire?
- Insuffisance cardiaque / Cardiomyopathie / Oedème pulmonaire (eau sur les poumons)
Conditions Vasculaires

OUI NON
- Thrombose / Phlébite / Embolie Pulmonaire
  - À l'exception de l'Aspirine, avez-vous eu un traitement ou des médicaments prescrits pour cette condition au cours des 24 derniers mois?
- Tout anévrisme (abdominal, thoracique ou cérébral) / Dilatation de l'aorte
  - Traité(s) par chirurgie
  - Est-ce que tous les anévrismes et dilatations de l'aorte ont été traités par chirurgie?
  - À quand remonte la chirurgie?
- Blocage / Sténose aux membres inférieurs (partiel ou total)
  - Avez-vous de la douleur à la marche ou faites-vous de la claudication (boiterie)?
Conditions Neurologiques

OUI NON
- Accident vasculaire cérébral (AVC)/Ischémie cérébrale transitoire (ICT)/ Mini-AVC
  - À quand remonte votre dernier AVC et/ou ICT?
- Blocage / Sténose carotidienne (artère du cou)
  - Traité(s) par chirurgie
- Parkinson
  - Combien de chute(s) avez-vous fait au cours des 12 derniers mois?
  - Combien de pneumonies avez-vous fait au cours des 12 derniers mois?
- Alzheimer / Troubles cognitifs
  - Combien de chute(s) avez-vous fait au cours des 12 derniers mois?
  - Combien de pneumonies avez-vous fait au cours des 12 derniers mois?

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Question 2 ^*

Au cours (de votre vie) - des 12 mois précédant votre date d'entrée en vigueur,- avez-vous reçu un diagnostic, un traitement ou vous a-t-on prescrit ou renouvelé des médicaments pour l'une des conditions suivantes?

Conditions Respiratoires

OUI NON
- Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) / Fibrose pulmonaire / Bronchite chronique / Emphysème / Asthme (incluant les inhalateurs pour allergies) / Bronchiectasie / Sarcoïdose
  - Avez-vous eu un changement en lien avec cette condition au cours des 12 mois précédant votre date d'entrée en vigueur?
  - À quand remonte ce changement?
  - Avez-vous été hospitalisé ou traité à l'urgence d'un hôpital pour une condition respiratoire au cours des 12 derniers mois?
  - Nombre d'hospitalisations ou visites à l'urgence
  - Avez-vous pris de la Prednisone orale au cours des 24 derniers mois?
  - Combien de traitements distincts avez-vous pris au cours des 24 derniers mois?
- Pneumonie
  - Nombre d'hospitalisation(s) ou visite(s) à l'urgence
Conditions Gastro-intestinaux

OUI NON
- Diverticulite
- Pierre(s) / Calcul biliaire existant
- Occlusion intestinale / Sub-occlusion (occlusion partielle)
- Ulcère
- Cirrhose
- Pancréatite
- Hépatite
- Maladie de Crohn / Colite ulcéreuse
- Chirurgie(s) abdominale(s) ou intestinale(s) (excluant les chirurgies de hernie, d'hémorroïdes et l'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie))
Conditions urinaires, des reins et trouble de
la prostate

OUI NON
- Pierre au rein / Calcul urinaire
- Insuffisance rénale suivie par un spécialiste
- Trouble de la prostate
Fibromyalgie

OUI NON
Diabète

OUI NON

(N'est pas à déclarer si traité uniquement par diète ou s'il s'agit d'un diagnostic d'intolérance au glucose/pré-diabète.)
- Indiquez le type de traitement
  - Insuline/injectable ET oral
  - Insuline/injectable
  - Oral
Hypertension

OUI NON
Cancer (Tourmed)

OUI NON

(Ne pas déclarer: les cancers bénins de la peau (carcinome basocellulaire ou spinocellulaire); les cancers du sein ou de la prostate traités exclusivement avec une hormonothérapie dans les 12 mois précédant la date d'entrée en vigueur.
Non-Admissible: un cancer du poumon, du pancréas ou du foie, tout cancer avec métastases (ce qui inclut les ganglions positifs ou un cancer de stade 3 ou 4), ou si vous avez eu de la chimiothérapie intraveineuse moins de 3 mois avant la date de départ;
- Veuillez noter que tout cancer avec métastase doit être en rémission complète depuis au moins 24 mois pour qu'une couverture possible soit évaluée.

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Question 3 ^*

Au cours des 6 mois précédant votre date d'entrée en vigueur :
- avez-vous passé des tests cardiaques quelconques, à l'exception des tests de routine ? OU
- avez-vous eu une perte de conscience?

Oui Non

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Question 4 ^*

Combien de Médicaments vous sont-ils actuellement prescrits, en incluant les inhalateurs, l'Aspirine et les Médicaments prescrits ''au besoin"? (Ne pas tenir compte des : crèmes, gouttes, vitamines, Médicaments traitant l'ostéoporose et les hormones

Suivant Annuler

Question 5 ^*

Au cours des VINGT-QUATRE (24) derniers mois, avez-vous fait usage de tabac ou de nicotine?

Oui Non

Suivant Annuler

Question 6 ^*

Au cours des 24 mois précédant votre date d'entrée en vigueur, avez-vous consulté un médecin ou une infirmière praticienne pour un bilan de santé?

Oui Non

Date de votre dernier bilan de santé avec un médecin

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Question 1a ^*

Heart attack, stroke, TIA

Avez-vous eu ce qui suit? Choisissez l’événement le plus récent.

Infarctus du myocarde, également appelé crise cardiaque, accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT), également appelé mini-accident vasculaire cérébral

Il y a moins d’un an
Il y a de 1 à 5 ans
Il y a plus de 5 ans
Aucun

Formulaire médical - Assuré #1

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Conditions cardiaques OUI NON

Conditions Vasculaires OUI NON

Conditions Neurologiques OUI NON

Question 2 *

Conditions Respiratoires OUI NON

Conditions Gastro-intestinaux OUI NON

Conditions urinaires, des reins et trouble dela prostate OUI NON

Fibromyalgie OUI NON

Diabète OUI NON

Hypertension OUI NON

Cancer (Tourmed) OUI NON

Question 3 *

Question 4 *

Question 5 *

Question 6 *

Question 1a *

Question 1b *

Question 2 *

Question 3a *

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Question 5 *

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